Мы продлеваем жизнь
Санкт-Петербург:8 (812) 603-0303
Кириши:8 (81368) 535-66
МРТ Кириши:8 (81368) 540-03
Иванов А.А., Бовтюшко В.Г., Чепурнов В.А.
Клиника «МЕДИНЕФ», Военно-медицинская академия
Как известно, на нефтеперерабатывающих предприятиях (НПП) работники подвергаются действию ряда факторов, негативно влияющих на состояние здоровья. Ведущим из них является химический, т.к. вещества, применяющиеся в технологическом процессе, и химические соединения, возникающие в результате производства продукции, являются в разной степени токсичными и способны проникать в организм человека всеми путями: через органы дыхания, кожу и желудочно-кишечный тракт. Чаще всего вредное влияние на организм работающего эти вещества оказывают через органы дыхания. В воздухе производственных помещений в различных концентрациях постоянно присутствуют предельные и непредельные углеводороды, сероводород, диоксид серы, оксид углерода, моноэтаноламин и другие. В большинстве случаев концентрации токсичных химических соединений в помещениях НПП не выходят за пределы официальных регламентов содержания этих веществ в воздухе рабочей зоны. В то же время, необходимо отметить, что химические агенты, присутствующие в воздухе цехов технологической сферы, неизменно обнаруживаются в помещениях и нетехнологической сферы, но в меньших концентрациях. Например, концентрация гексана в цехах технологической сферы одного из НПП составляла 1,16 – 23,3% от ПДК, а в цехах нетехнологической сферы – 0,66-5%. Содержание толуола в цехах технологической сферы составляло 5-100% от ПДК, а в цехах нетехнологической сферы – 5-50%. Соотношения по другим химическим агентам, приблизительно, такие же. Таким образом, на НПП даже в помещениях, не связанных непосредственно с получением продукции, содержится определенное количество химических веществ. Различные химические загрязнители, содержащиеся в производственных помещениях предприятий, продолжительность действия и многосторонность их влияния на организм человека, — все это, по мнению ряда исследователей, приводит к большей общей заболеваемости у работников НПП, по сравнению с рабочими других производств. Обращает на себя внимание тот факт, болезни сердечно-сосудистой системы атерогенной природы у лиц, занятых на работе на НПП, стоят на третьем месте в структуре общей заболеваемости. Объяснение этому находят в том, что по данным литературы почти все упоминавшиеся соединения при длительном поступлении в организм человека даже в незначительных количествах вызывают повышение концентрации атерогенных липидов в крови. В частности, отечественными исследователями установлены достоверные сдвиги в липидном обмене у рабочих нефтехимических производств, которые по роду своей деятельности подвергаются интермиттирующему воздействию различных углеводородов, находящихся в воздухе рабочей зоны. Для большого числа работающих в технологических цехах нефтеперерабатывающих предприятий характерны повышенные уровни общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) при снижении концентрации в сыворотке крови антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Как известно, возросшие величины упомянутых биохимических показателей (и сниженная концентрация ХС ЛПВП) являются маркерами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы.
Кроме того, существующая взрыво- и пожароопасность производства способствует психоэмоциональному перенапряжению у работающих. В настоящее время накоплено довольно большое количество сведений о влиянии стрессорных факторов труда на развитие атерогенных сдвигов в спектре липопротеидов крови специалистов различных профессиональных групп. Первые сообщения о повышении уровня холестерина в крови у испытуемых во время эмоционального напряжения появились довольно давно — в 30-х годах прошлого века. В дальнейшем были получены данные о возрастании содержания липидов и липопротеидов в крови у студентов (т.е. у людей молодого возраста) во время экзаменов. Кроме того, некоторые авторы считают нервно-эмоциональное перенапряжение одним из важнейших факторов риска заболевания атеросклерозом у летного состава. По их данным, атеросклероз у летчиков встречается в 1,5 – 2 раза чаще, чем у людей других профессий того же возраста. При этом, распространенность гиперхолестеринемии у летчиков 22 – 25 лет в 2 раза больше, чем у специалистов, не связанных с пилотированием самолетов (13,7% и 7,3% соответственно), а в старшем возрасте это соотношение увеличивается в 3-4 раза. При обследовании летного состава военно-транспортной авиации гиперхолестеринемия выявлена у 57% командиров кораблей и у 33% вторых пилотов, при этом у летчиков с повышенным содержанием холестерина в крови годовой налет оказался на 23% больше, чем у лиц с нормальной концентрацией этого липида в крови. Опираясь на эти данные, предположили, что более высокий уровень липидов у работников НПП по сравнению с работниками других производств, связан, вероятно, не только с химическим фактором, но и с повышенным психоэмоциональным напряжением у работающих. Решению этого вопроса способствовало бы определение уровня липидов в крови у специалистов, несущих различную личную ответственность за нормальный ход технологического процесса. Предположили, что у лиц с более высокой степенью ответственности за принимаемые решения следует ожидать большей суммации эффектов химического фактора и выраженных стрессорных нагрузок на липидный спектр.
Целью работы явилось изучение сочетанного влияния химических факторов и психоэмоциональной напряженности труда на липидный спектр у разных категорий работников нефтеперерабатывающего производства.
Анализу подвергнута часть материалов комплексных медицинских обследований работников нефтеперерабатывающего предприятия ООО «ПО «КИНЕФ» (Киришинефтеоргсинтез), расположенного в северо-западном регионе РФ. Обследования выполнены в 1995-2003 годах сотрудниками научно-исследовательской лаборатории Военно-медицинской академии, врачами Клиники «МЕДИНЕФ» и специалистами поликлиники «КИНЕФ». Статистической обработке подвергнуты данные биохимических анализов липидного состава крови у сотрудников завода. Всего было обследовано 552 работника — мужчин в возрасте от 18 до 64 лет, которые были разделены на 3 группы в зависимости от степени ответственности за принимаемые решения:
Кровь на биохимический анализ брали из локтевой вены натощак (после 12-14-часового голодания). Определение концентрации липидов в сыворотке производили на аппарате «Technicon RA-XT» (США). У обследуемых в сыворотке крови определяли общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицериды (ТГ). Исходя из содержания триглицеридов в крови, рассчитывали концентрации:
Исходные данные были извлечены из базы при выполнении следующих условий: мужчины, только первое обследование, нет пропусков сведений о возрасте и данных о состоянии липидного статуса. Для обработки данных использован коммерческий пакет STATISTICA v.5,0. Статистической обработке подвергнуты показатели, характеризующие состояние липидного обмена.
Наличие нарушений липидного обмена устанавливали при уровнях общего холестерина (ОХС) ³ 5,2 ммоль/л (гиперхолестеринемия), триглицеридов (ТГ) ³ 2,2 ммоль/л (гипертриглицеридемия), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) £ 1,0 ммоль/л (гипоальфа-холестеринемия), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) ³ 4,1 ммоль/л (гипербета-холестеринемия). Кроме того, исследовали распространенность повышенного (> 3,5) коэффициента атерогенности (КА).
На первом этапе исследовали средние значения уровней липидов в сыворотке крови у разных категорий работников НПП. Как следует из данных, представленных в таблице 1, у обследованных лиц в каждой из 3-х групп среднеарифметическая величина ОХС была больше индивидуальной нормы – т.е. в среднем по каждой группе работников была зарегистрирована гиперхолестеринемия. В то же время отмечалось достоверное превышение уровня ОХС в 3-ей группе (5,78 ммоль/л) по сравнению с 1-ой и 2-ой. Это может свидетельствовать о том, что производственная деятельность руководящего состава на НПП, сопряженная не только с воздействием химического фактора, но и с необходимостью принятия важных, очень ответственных решений, в наибольшей степени способствует значительному повышению уровня холестерина в крови. Средние значения концентраций ОХС у работников 1-ой и 2-ой групп достоверно не различались между собой.
Таблица 1. Средние значения содержания липидов (ммоль/л) в сыворотке крови и величины расчетного коэффициента атерогенности у работников разных производственных групп.
| Название липида и КА | Группа | p (1-2) | р (1-3) | р (2-3) | ||
| "1" (N=238) | "2" (N=189) | "3" (N=125) | ||||
| ОХС | 5,32±0,10 | 5,21±0,08 | 5,78±0,10 | н.д. | p<0,01 | p<0,001 |
| ХС ЛПВП | 1,23±0,02 | 1,27±0,03 | 1,32±0,04 | н.д. | <0,05 | н.д. |
| ТГ | 1,32±0,07 | 1,22±0,07 | 1,76±0,10 | н.д. | <0,001 | <0,001 |
| ХС ЛПНП | 3,39±0,07 | 3,39±0,07 | 3,72±0,09 | н.д. | <0,01 | <0,01 |
| КА | 3,3±0,10 | 3,3±0,10 | 4,0±0,13 | н.д. | <0,001 | <0,001 |
Примечание: н.д. – не достоверные различия (р > 0,05).
Переходя к рассмотрению содержания ХС ЛПВП, следует отметить, что средняя концентрация этого холестерина, входящего в состав антиатерогенных липопротеидов высокой плотности, у лиц всех обследованных групп превышала индивидуальную пороговую величину (1,0 ммоль/л). В то же время она была значительно меньше той, которую нашли у мужского населения г. Ленинграда в известном популяционном исследовании, проведенном в 1975-1982 гг. (средняя концентрация — 1,42 ммоль/л, в группе лиц, в возрасте 30-50 лет).
Известно, что уровень ХС ЛПВП довольно стабилен и очень мало увеличивается с возрастом, в отличие от других липидов. Есть предположения, что некоторый рост уровня ХС ЛПВП, который наблюдается с увеличением календарного возраста населения, происходит в связи со снижением катаболизма ХС ЛПВП. Вместе с тем, в нашем исследовании оказалось, что у лиц, профессия которых сопряжена с необходимостью принятия высоко-ответственных решений, уровень ХС ЛПВП был достоверно выше, чем у работников, входящих в 1-ю группу (лица физического труда), хотя, исходя из общепринятых представлений, работники, занятые физическим трудом, должны иметь более высокий уровень ХС ЛПВП, чем лица умственного труда. Возможно, это связано с тем, что у лиц 3-ей группы под влиянием стрессорных факторов снижается катаболизм липопротеидов высокой плотности, или работники 1-ой группы более подвержены влиянию химического фактора, т.к. большинство из них трудится в технологических цехах, в которых влияние химического фактора на здоровье наибольшее. В литературе есть сообщения, что чем более выражено химическое воздействие, тем ниже уровень ХС ЛПВП.
Средняя концентрация ТГ у лиц, принимающих высоко-ответственные решения (3-я группа) была достоверно выше, чем у работников 1-ой и 2-ой групп, однако не превышала индивидуальную норму содержания ТГ в крови. Более высокий уровень ТГ, вероятно, связан с характером питания и низкой физической активностью представителей этой группы.
Ни в одной из групп средние концентрации наиболее атерогенной фракции холестерина — ХС ЛПНП, в отличие от ОХС, не превышали верхней границы индивидуальной нормы (4,1 ммоль/л). Как и в ситуации с ОХС в группе лиц, деятельность которых связана с необходимостью принятия наиболее ответственных решений, концентрация ХС ЛПНП также оказалась выше (на 9,1 %), чем в двух других группах. Средние значения уровней ХС ЛПНП 1-ой и 2-ой групп между собой не различались.
При рассмотрении средней величины коэффициента атерогенности у обследованных работников обращает на себя внимание факт превышения индивидуальной нормы (3,5) у представителей 3-ей группы (4,0). Известно, что величина КА возрастает с увеличением концентрации ОХС и снижается с ростом ХС ЛПВП. Несмотря на довольно высокий уровень ХС ЛПВП в 3-ей группе существенное увеличение в ней среднего уровня ОХС привело к значительному возрастанию величины КА, которая, как уже указывалось, превысила индивидуальную норму. Средняя величина показателя КА оказалась достоверно выше именно в 3-й группе, по сравнению с другими.
Таким образом, анализ средних величин концентраций липидов и КА по выделенным группам работников НПП показал, что в группе лиц, принимающих высоко-ответственные решения, они были достоверно более высокими по сравнению с другими, а в некоторых случаях превышали верхнюю границу индивидуальной нормы.
В последние десятилетия в медицине труда для выявления факторов риска и установления их связи с производственными вредностями все шире применяются эпидемиологические методы. Как показали недавние исследования, величины средних концентраций различных липидов в крови обследованных не дают всей необходимой и возможной информации о состоянии жирового обмена у лиц, подвергающихся влиянию вредных факторов НПП. Выявление распространенности различных нарушений липидного обмена среди обследованных групп работников представляется методом, более адекватным поставленной задаче.
В связи с этим на втором этапе работы исследовали распространенность (частоту встречаемости нарушений на 100 обследованных) гиперхолестеринемии, гипоальфа-холестеринемии, гипертриглицеридемии, гипербета-холестеринемии, а также повышенного коэффициента атерогенности. Полученные данные представлены в таблице 2.
Таблица 2. Распространенность (в %) нарушений липидного обмена и повышенного коэффициента атерогенности у работников НПП
| Название липида и КА | Группа | p (1-2) | р (1-3) | р (2-3) | ||
| "1" (N=238) | "2" (N=189) | "3" (N=125) | ||||
| ОХС | 5,32±0,10 | 5,21±0,08 | 5,78±0,10 | н.д. | p<0,01 | p<0,001 |
| ХС ЛПВП | 1,23±0,02 | 1,27±0,03 | 1,32±0,04 | н.д. | <0,05 | н.д. |
| ТГ | 1,32±0,07 | 1,22±0,07 | 1,76±0,10 | н.д. | <0,001 | <0,001 |
| ХС ЛПНП | 3,39±0,07 | 3,39±0,07 | 3,72±0,09 | н.д. | <0,01 | <0,01 |
| КА | 3,3±0,10 | 3,3±0,10 | 4,0±0,13 | н.д. | <0,001 | <0,001 |
Примечание: н.д. – не достоверные различия (р>0,05).
Анализ распространенности гиперхолестеринемии показал, что у лиц с высокой напряженностью труда (3-я группа) она на 18 – 22% больше, чем у работников 1-й и 2-й групп, достигая 67,2%. Кроме того, распространенность гиперхолестеринемии в 1-ой группе достоверно превышала частоту встречаемости гиперхолестеринемии во 2-ой. По-видимому, высокая степень личной ответственности при действии химического фактора приводит к значительному возрастанию количества лиц с гиперхолестеринемией. В то же время умеренное психоэмоциональное напряжение (у лиц 2-ой группы) способствует достоверному уменьшению количества работников с этим типом нарушения липидного обмена (45,5%), по сравнению с группой лиц физического труда (49,1%). Несмотря на это распространенность гиперхолестеринемии у работников НПП была значительно большей, чем среди мужчин г. Ленинграда в возрасте 40–49 лет. Согласно данным эпидемиологического исследования, опубликованного в 1989 г., она была равной 13,9%.
При рассмотрении распространенности гипоальфа-холестеринемии отметили, что частота этого нарушения липидного обмена была достоверно выше в 3-ей группе – 28,9%, т. е. почти 30% лиц, принимающих высоко ответственные решения, имели нарушения в обмене ХС ЛПВП. В упомянутом ранее популяционном исследовании распространенность гипоальфа-холестеринемии составляла 5,5%. В нашей работе большая частота встречаемости пониженного уровня холестерина ЛПВП и в других исследованных группах (20,6% и 18,5%) может свидетельствовать о негативном влиянии производственных факторов НПП на этот показатель. Кроме того, известно, что снижение уровня ХС ЛПВП может быть обусловлено инсулинорезистентностью. Как правило, инсулинорезистентность сопровождается повышением уровня инсулина в крови, а этот процесс стимулирует превращение углеводов в ТГ. Действительно, в группе «3» распространенность гипертриглицеридемии выявлялась в 2 раза чаще, чем в группе «1» и в четыре раза чаще, чем в группе «2». С другой стороны, известно, что при эмоциональных стрессах в крови повышается содержание неэстерифицированных жирных кислот, которое объясняют с резким увеличением выброса в кровь катехоламинов и активацией ими липолиза ТГ. В связи с этим принято считать, что длительно продолжающийся отрицательный эмоциональный стресс может вызвать снижение содержания ТГ в крови и заметное похудание. В то же время в 3-ей группе регистрируется более чем в 25% случаев повышенный уровень ТГ. При рассмотрении уровня ТГ в крови необходимо учитывать и поступление в организм углеводов, снижение утилизации и окисления которых происходит из-за уменьшения работы мышц. Известно, что жировой и углеводный обмены очень тесно связаны между собой и многие факторы, влияющие на один вид обмена, прямо или косвенно сказываются на другом.
Количество лиц с высокими концентрациями холестерина ЛПНП в 3-ей группе оказалось на 11,5 % и 13,3 % больше, чем, в 1-ой и 2-ой группах, соответственно. Вероятно, это можно расценить как отрицательный эффект стресс-факторов на липидный спектр у руководящих работников завода.
Известно, что состояние стресса сопровождается активацией гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем. Под влиянием эмоционального возбуждения происходит стимуляция секреции кортиколиберина из аксонов гипоталамуса. Связываясь с мембранными рецепторами аденогипофиза, кортиколиберин вызывает секрецию АКТГ, который, в свою очередь, стимулирует образование глюкокортикоидов в надпочечниках. Под влиянием глюкокортикоидной активности происходят изменения углеводного обмена и липидного спектра крови. Кортизол усиливает синтез в печени липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и превращение их в крови в ЛПНП.
Данный факт, вероятно, может объяснить более выраженные атерогенные изменения липидного спектра в 3-ей группе. С другой стороны известно, что умеренные динамические физические нагрузки способны понижать активность симпатической нервной системы и уровень катехоламинов в крови, что положительно сказывается на холестериновом обмене.
Распространенность повышенного КА в 3-й группе оказалась на 20 % больше, чем в других группах, еще раз доказывая неблагоприятное сочетание химических факторов НПП и высокой профессиональной ответственности.
Таким образом, высокий уровень нервно-эмоционального напряжения, сопровождающий профессиональную деятельность руководящего состав НПП, пониженная двигательная активность являются дополнительным производственным фактором, провоцирующим хронический производственный стресс, гиподинамию и усугубляющие отрицательное действие химических агентов.
Адрес для переписки:
Сочетанное влияние производственных химических факторов и напряженности труда на липидный спектр крови у разных категорий работников нефтеперерабатывающего предприятия / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. — 2005. — № 1 (14), стр. 286 — 289 (соавт. В.Г. Бовтюшко, В.А. Чепурнов).
МРТ Кириши, ул. Романтиков 21, тел.: 8 (81368) 540-03 Кириши, ул. Советская 24, тел. : 8 (81368) 535-66, 8 (81368) 603-03 Санкт-Петербург, ул. Боткинская д.15 к.1, тел.: 8 (812) 603-03-03
