В.А. Чепурнов, П.В. Бовтюшко, А.С. Свистов
Кафедра военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Лаборатория лекарственной и экологической токсикологии НИЦ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Проведен анализ данных обследований 558 мужчин в возрасте от 18 до 64 лет. Они включали ультразвуковое исследование (УЗИ) крупных артерий, биохимический анализ крови на липидный спектр и глюкозу. УЗИ брахиоцефальных, бедренных артерий и брюшной аорты проводили на аппарате Logik 400 (USA). Кровь на биохимический анализ брали из локтевой вены натощак. Определение концентрации липидов в сыворотке проводили на аппарате «Technicon RA-XT» (США).
Частота обнаружения атеросклеротических бляшек в магистральных артериях увеличивалась с возрастом обследованных, несмотря на нормальный уровень липидов в крови. Наибольший прирост распространенности доклинического атеросклероза у работников НПП происходил в очень молодом возрасте — от работников 21…30 к группе лиц 31…40 лет, в среднем, на 10 лет раньше, чем в других популяционных исследованиях. У лиц, старше 60 лет, распространенность бляшек составляла более 90%, что превышает величину этого показателя, опубликованного в литературе. Выявлено, что незначительный прирост концентрации атерогенных липидов до пограничного уровня приводил к достоверному увеличению распространенности бляшек. Кроме того, отмечался четкий “холестерин-зависимый” эффект увеличения частоты встречаемости бляшек: подъем концентрации ОХ до пограничного и высокого уровня в крови приводил к пропорциональному возрастанию у работников НПП распространенности бляшек в магистральных артериях.
Статистические данные свидетельствуют, что в России атеросклероз остается основной причиной смерти и инвалидности мужчин трудоспособного возраста [22, 23]. В структуре причин общей смертности населения РФ болезни системы кровообращения в 2003 г. составляли 56,7 %, и рост смертности в основном происходил за счет потерь населения, находящегося в трудоспособном возрасте [7]. Особо следует подчеркнуть, что заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения, особенно в больших городах, постоянно растет. Так, показатель первичной заболеваемости органов сердечно-сосудистой системы в Санкт-Петербурге увеличился к 2002 г. по отношению к 1996 г. в 1,58 раза [8]. Большинство специалистов считает, что ведущая роль в развитии атеросклероза и связанных с ним нарушений в работе различных органов принадлежит патологическим сдвигам в липидном обмене, которые, приводят к повреждению артерий, сужению их просвета и снижению, вследствие этого, перфузии крови [28, 29, 39]
Существующие классификации разделяют причины отрицательных изменений в липидном обмене на генетически предопределенные, а также в ответ на действие факторов окружающей или внутренней среды – первичные, или сдвиги в результате основного заболевания (гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность и т.д.) — вторичные [15]. В последнее время все большее внимание исследователей привлекают изменения липидограммы у работников различных производств [13, 19]. Опубликованы работы, в которых постулируется существование производственных, в основном химических факторов, предрасполагающих к развитию дислипопротеидемий (ДЛП) и заболеваний сердечно-сосудистой системы атерогенной природы у работников различных предприятий [18, 19, 26]. В значительной мере это касается представителей профессиональных групп, занятых на химических и нефтеперерабатывающих предприятиях [2, 5, 27].
Имеются сообщения, что многие из химических соединений, находящиеся в воздухе помещений технологических установок НПП, — углеводороды, сероводород, диоксид серы, оксид углерода, моноэтаноламин и др. — при длительном поступлении в организм даже в незначительных количествах и в концентрациях, не превышающих официальных регламентов, вызывают повышение содержания атерогенных и снижение антиатерогенных липидов в крови [3, 6]. Кроме того, персонал таких производств подвергается действию вредных факторов физической природы — широкополосного шума, вибрации, электромагнитных излучений, нагревающего микроклимата и т.д., которые согласно научным публикациям вызывают патологические сдвиги в липидном обмене [5, 21].
Дополнительно к перечисленным воздействиям, взрыво-, пожароопасность производства и непрерывный технологический процесс приводят к постоянному психоэмоциональному напряжению, хроническому производственному стрессу, развитию артериальной гипертензии (АГ), а также атерогенным нарушениям липидного спектра у работников завода [4, 5, 21]. Таким образом, ряд производственных факторов, интенсивность которых, как правило, не превышает установленных регламентов, может приводить к повышению уровня атерогенных липидов в крови у работников НПП. Вместе с тем, несмотря на имеющиеся данные о возрастании частоты встречаемости ДЛП у сотрудников нефтеперерабатывающих заводов, практически отсутствуют публикации, в которых содержится информация об увеличения среди лиц, с установленной ДЛП, количества случаев заболеваний атеросклерозом.
Как известно, атеросклеротические изменения стенок артерий развиваются длительно (в течение многих лет), незаметно для самого пациента и его лечащего врача, до тех пор, пока они не проявятся в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди них — ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, хроническая цереброваскулярная недостаточность, инсульт, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей [14, 24]. На доклинической, бессимптомной стадии, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны, диагностика атеросклеротического поражения сосудов, особенно, артерий сердца еще совсем недавно была серьезно затруднена.
До настоящего времени самым информативным инвазивным методом для диагностики ишемической болезни сердца — «золотым стандартом» — общепризнанно остается ангиокоронарография, рентгеноконтрастный метод, позволяющий установить диагноз ИБС и степень поражения артерий сердца для решения вопроса о возможном хирургическом вмешательстве по реваскуляризации. Однако в связи с наличием целого ряда противопоказаний к проведению этого исследования, опасностью и трудностью его выполнения, широкое применение этого метода в объеме профилактических мероприятий (т.е. на ранней стадии развития атеросклероза) практически не осуществимо.
Прогресс технологий в области неинвазивных методов исследования сосудов человека, произошедший в последние десятилетия, сделал возможным точное и безопасное определение повреждений артериальной стенки, вызванных атеросклеросклерозом, задолго до появления клинических симптомов болезни. Как известно, повреждения артериальной стенки определяют с помощью прижизненной высокоразрешающей ультразвуковой ангиографии (В-сканирования) [14, 36]. Начальными признаками атеросклеротического поражения служат изменения комплекса интима-медиа: уплотнение, разрыхление, неровность контуров, неоднородность структуры, утолщение стенок сосудов. Непосредственным проявлением атеросклеротического процесса являются атеросклеротические бляшки или отложение в стенке сосуда кальция, которые могут вызывать стенозы и окклюзии сосудов [17, 32, 40, 42].
Впервые распространенность нестенозирующего атеросклероза в репрезентативных популяционных выборках была исследована в 1988 году Salonen R. et al. [35]. Ранние исследования по оценке доклинического атеросклероза с помощью высокоразрешающего УЗ-метода проводились на популяциях больных атеросклерозом лиц или касались только стенозирующих повреждений сосудов. О диагностической ценности ангиосканирования магистральных артерий свидетельствует тот факт, что почти в половине случаев ишемических заболеваний мозга основным патогенетическим фактором является поражение артерий дуги аорты и их основных ветвей на шее, а не сосудов мозга [39].
В Российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии указывается, что точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного [25]. В частности, в перечень мероприятий по обследованию пациента, согласно Рекомендациям, должно входить УЗ-исследование толщины интимы-медии стенки сонной артерии или определение наличия атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах.
Кроме клинической практики, ангиосканирование применяется в качестве метода скрининга при обследовании больших контингентов больных в целях выявления ранних форм сосудистой патологии [10].
УЗИ сосудов занимают видное место в дифференциальной диагностике при ряде заболеваний профессионального генеза, в частности, при исследовании больных с вибрационной болезнью, нейросенсорной тугоухостью, сердечно-легочной недостаточностью и т.д. [9].
Проведя предварительный анализ научной литературы, посвященной эхографическим исследованиям сосудов, пришли к выводу, что более надежно диагностику атеросклероза можно произвести с помощью определения наличия бляшек в крупных периферических артериях, т.к. увеличение толщины интимы-медии сосудов может происходить и при артериальной гипертензии [1, 32, 36, 38]. При этом наличие бляшки и факт существования атеросклероза устанавливается в том случае, если толщина бляшки не менее чем на 50 % больше толщины окружающей стенки [33, 34]. Специалисты по ультразвуковым исследованиям рекомендуют эхографическое исследование бляшки в сонных, бедренных артериях и брюшной аорте, как способ выявления доклинического атеросклероза [1, 17, 34]. В этом случае нахождение утолщения стенки сосуда атеросклеротической природы может быть использовано как заменитель (суррогат) конечной точки в оценке отрицательных эффектов производства. Установление наличия атеросклероза на доклинической стадии (до манифестного периода), весьма важно для организации обоснованных мероприятий по первичной профилактике, а затем эффективному лечению больных атеросклерозом и гипертонической болезнью [1, 15, 38].
Учитывая выявленные значительные изменения липидного обмена атерогенной направленности у работников завода, целью исследования явилось определение с помощью ультразвукового метода распространенности ранних атеросклеротических повреждений артерий и связь частоты встречаемости бляшек с нарушениями липидного статуса.
В работе проведен анализ материалов углубленных комплексных медицинских обследований работников нефтеперерабатывающего предприятия ООО «ПО «КИНЕФ» (Киришинефтеоргсинтез), расположенного в северо-западном регионе РФ. Обследования выполнены в 1998–2004 годах силами сотрудников научно-исследовательской лаборатории Военно-медицинской академии, врачами клиники «Мединеф» и специалистами поликлиники нефтеперерабатывающего предприятия «КИНЕФ».
Комплексное обследование включало ультразвуковую ангиографию крупных артерий, биохимический анализ крови на липидный спектр и глюкозу. Исходные материалы были извлечены из базы данных обследований персонала завода при соблюдении следующих условий. В статистическую обработку взяты данные первого обследования 558 мужчин в возрасте от 18 до 64 лет, имеющих хотя бы одно ультразвуковое исследование крупных артерий. Кроме того, если у каждого из этих работников в базе нет пропусков сведений о возрасте и стаже; имеются все определяемые показатели липидного спектра, а также отсутствует диагноз «диабет» или содержание глюкозы в венозной крови натощак равно или менее 6,5 ммоль/литр.
Ультразвуковое исследование проводилось двумя специалистами на аппарате Logik 400 (USA). В связи с тем, что к бассейнам-мишеням, в которых наиболее часто диагностируются атеросклеротические изменения, относятся брахиоцефальные, бедренные артерии и брюшная аорта, для изучения были выбраны именно эти отделы артериального русла. Для сканирования экстракраниальных участков брахиоцефальных артерий (общие сонные артерии, внутренние и наружные сонные артерии) и отрезков общих бедренных артерий использовали ультразвуковой датчик линейного формата с частотой до 7,5 МГц. Для исследования брюшного отдела аорты применяли ультразвуковой датчик конвексного формата с частотой до 3,5-5,0 МГц.
Кровь на биохимический анализ брали из локтевой вены натощак (после 12-14-часового голодания). Определение концентрации липидов в сыворотке производили на аппарате «Technicon RA-XT» (США). У обследуемых в сыворотке крови определяли общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицериды (ТГ). Исходя из содержания ТГ и ХС ЛПВП в крови, рассчитывали концентрации: холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) [30].
Для выполнения статистического анализа результатов настоящего исследования был использован русифицированный коммерческий пакет «STATISTICA v.6.0.437.0» (2002 г.). Для оценки вероятности отсутствия различия между двумя показателями частот встречаемости атеросклеротических бляшек в артериях у работников разных групп применяли «точный метод Фишера».
В соответствии с положениями 3 Доклада экспертов США [30] для анализа выбрали пациентов с ДЛП при следующих концентрациях липидов в крови: пограничная гиперхолестеринемия (ГХСп) при уровне 5,2 ≤ ОХС < 6,2 ммоль/л; высокая гиперхолестеринемия (ГХСв) при уровне ОХС ³ 6,2 ммоль/л; пограничная гипербета-холестеринемия (Г-b-ХСп) при погранично-высоком уровне ХС ЛПНП ³ 3,4, но < 4,1 ммоль/л; высокая гипербета-холестеринемия (Г-b-ХСв) при высоком уровне ХС ЛПНП ³ 4,1 ммоль/л; гипоальфа-холестеринемия (Гипо-a-ХС) при низком уровне ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л; пограничная гипертриглицеридемия (ГТГп) при погранично-высоком уровне ТГ ³ 1,7, но < 2,3 ммоль/л; высокая гипертриглицеридемия (ГТГв) при высоком уровне триглицеридов ³ 2,3 ммоль/л.
Кроме того, выбрали 4 типа нормолипидемий: нормохолестеринемия (НХС), если уровень ОХС < 5,2 ммоль/л; нормобета-холестеринемия (Н-b-ХС), если уровень ХС ЛПНП < 3,4 ммоль/л; нормоальфа-холестеринемия (Н-a-ХС), если уровень ХС ЛПВП ³ 1,0 ммоль/л; нормотриглицеридемия (НТГ), если уровень ТГ< 1,7 ммоль/л.
МРТ Кириши, ул. Романтиков 21, тел.: 8 (81368) 540-03 Кириши, ул. Советская 24, тел. : 8 (81368) 535-66, 8 (81368) 603-03 Санкт-Петербург, ул. Боткинская д.15 к.1, тел.: 8 (812) 603-03-03